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发表于 2007-7-22 08:30:53
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1997年5月8日，一架中国南方航空深圳公司的波音737客机,在执行编号CZ3456由重庆飞往深圳的航班时,在深圳黄田机场(现称深圳宝安机场)落地时解体.飞机第一次接地时就听机长大声喊："加油门， 复飞！加油门，复飞！......"飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声："下降率太高啦！ "(这也是他人生最后的一句呐喊),之后驾驶舱就是一阵轰鸣声....: w; V8 e/ A# R+ c! i
1 p+ t" {" F( c1 n8 j. ~+ e0 L事实情况 8 f. H* b7 |7 ^
% L6 S4 r8 o) v7 |5 r; q1997年5月8日，中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆至深圳3456航班任务，着陆过程中失事。机上旅客65人，其中死亡33人，重伤8人，轻伤20人；空勤组9人，其中死亡2人，重伤1人，轻伤6人。
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经过情况 + W5 K$ x3 E1 t
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１９：４５ ! _9 p2 O& l9 j
B2925号机自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场.
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' G% a! }. h1 r4 }$ ?: t5 `) Q- n5 q2 g２１：０７
+ Z( n; J# q% M与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。 + @2 [! _& {+ D; `, Z
/ P; G$ B+ l7 {4 ]! p7 d２１：１７ ! d8 J/ X& E a; [# H1 w
与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。 # R: f) W$ K5 [" p" S: L
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２１：１８：０７ T$ @0 x. G* |- ]
机组报告“已建立盲降”. # m+ H' T0 u# i8 P$ k1 g
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机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。
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2 e3 r* @: R `飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。
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２１：２３：５７ u- N8 W; T0 |/ C. ?
机组报告在三边位置，要求其它飞机避让.
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２１：２３：４０
: ~" B, ~, j1 C% |机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。
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+ ^3 N) i z2 c# I２１：２４：５８ ! T+ S- @( n/ b! r9 F
机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。 # z2 H( ]$ ?, m4 r; K+ b5 \
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飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。) L c, g ?7 r2 |9 S; H
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现场勘察情况 + A- H. q# R& u& z
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% X" b; M( f, t$ K3 _& s第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。
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从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。
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(２)
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飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。 , H) [9 Y- V% b E. A5 Y
. I% u* E0 P! Z8 o+ ]5 l; l飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
8 T# K! D4 r- F; K5 }; u飞行组技术和身体情况
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(１)技术情况
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机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。 ! m! ?+ O8 G) ~. ?0 n' p) X
) Y+ h: x4 x- b4 {" `2 L所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）
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2 D7 t0 F' ?6 [$ J现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）
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, m8 S. l; h0 L１９９６年１２月２９日技术检查合格。 1 i! L; P9 Z4 \" l0 t
# I" F8 Y0 n2 l( ]& U. I1 l9 F l2 g副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
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3 j$ r; z# B# b8 {1 x$ D所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
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现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时） $ w9 I) t: N& e" U! z3 M1 m; c$ {2 m
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１９９６年１２月２５日技术检查合格。
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观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。
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(２)持证情况
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- A- W, O4 o* r' n" U5 a林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月； , Z; p& g% J9 j( }* G o
$ c3 N2 Z$ K- Z7 O孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
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肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月； B; f) I+ B) T) m
1 L5 K: P: b% {7 V; A(３)身体健康情况
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' a+ P- j) ?5 t; Z4 S$ U& x% @# p机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。
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天气和通信、导航设备保障情况
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深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。 : @" C8 G8 t E8 g Q
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１６：４０发出危险天气“机场警报”： ; E8 i+ ]/ d$ q, j9 f0 h8 x) |* E
( {4 `9 L/ y! N2 o( }! w; U7 T2 f9 U由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。
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１６：５０发出了订正天气预报：
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１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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& K% O, r, x* @; ^9 C１８：００发出危险天气“机场警报”：
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+ b7 B$ J8 J1 I; G$ [/ F) J向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。
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0 r) s; V4 w, b5 S/ j( M9 H, u7 s２１：００天气实况：
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２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。 - s+ w, O& h8 g1 X/ R
+ p: s' t- l( V: i* V+ l２１：３３特选天气报告： ; R: K- l/ n3 E' v9 I+ Z
0 S% ~9 X- u# a２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。
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通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。0 K5 D8 C. N* J4 _8 I* E2 L
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' f- d- R0 p; P' o3 f8 J. X事故结论
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; v4 g0 o0 x4 d( v3 s% j* r飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 ! ?& s0 l: F2 I# n1 C$ a+ j" i( D
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3 K! T) a: M) H( o2 d' C+ \# ?0 z2 X4 `2 B
+ D" L# Q+ r) ~3 K, v5 l教训
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T" x1 l" X6 K; {) ?& _) _这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻： 8 ?- d' |% D9 O/ ~; s2 Y) G% @# o
$ s# X( ^2 K) C- w0 n, |6 I1. 机组作风涣散，违章飞行 " M; E3 H$ z4 a/ A/ v
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。 3 ]6 n4 T8 X) G! R( F' r1 f8 J
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4 }% e: ~7 `7 ^% s6 t8 a! g2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低
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在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。 # s0 ?% W# @% r- l* k. |
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经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严，领导干部失职 # g* P6 J0 E) Y" C0 ~# T
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。 $ D: _+ P+ I; o/ `( J0 W# n
3 e2 U, J1 r* O9 W6 u当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。
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9 @: y1 a! }: U; S% e4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。 # _. k# Y9 Z* w% B/ |' g1 ^. N5 `
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7 d$ i2 z5 G$ c O民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日 |
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雷达卡
发表于 2007-7-23 00:02:34