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发表于 2007-7-22 08:30:53
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1997年5月8日，一架中国南方航空深圳公司的波音737客机,在执行编号CZ3456由重庆飞往深圳的航班时,在深圳黄田机场(现称深圳宝安机场)落地时解体.飞机第一次接地时就听机长大声喊："加油门， 复飞！加油门，复飞！......"飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声："下降率太高啦！ "(这也是他人生最后的一句呐喊),之后驾驶舱就是一阵轰鸣声....$ ?$ A9 z. Z& {7 U
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事实情况
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4 p# l: z6 ?2 T4 \: B/ T B1997年5月8日，中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆至深圳3456航班任务，着陆过程中失事。机上旅客65人，其中死亡33人，重伤8人，轻伤20人；空勤组9人，其中死亡2人，重伤1人，轻伤6人。
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2 A1 @0 b, ~- g, v经过情况 1 g, m. e5 i4 V3 p* X! U
( @+ f$ Q, `7 W9 f+ m J: Q１９：４５ 0 t. l! S$ `$ }) C( b( C" v
B2925号机自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场. 7 ] S: I" O4 b: Q
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与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。 7 W2 x2 ]; g! K2 v- H; {- M$ J
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２１：１７
; y- r v5 Z& R与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。 . C9 v1 R V& p+ f+ W( j# C
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２１：１８：０７ ! D5 Y/ G+ b+ w( m- B2 U& D
机组报告“已建立盲降”.
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２１：１８：５３
! A# E: u; z( @; d机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。 ( g" ?8 o6 m3 j+ N8 {$ h
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' O6 B' g! W2 I0 H6 J飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。 : v$ z& E7 f$ d" k3 _, `' }
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机组报告在三边位置，要求其它飞机避让. ( c6 R" U! Z5 _, a: J
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２１：２３：４０ 3 ]" h7 r% ^: r
机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。
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机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。 " P2 B5 \: d* E2 _$ g( ]
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２１：２８：３０ : l0 N! ^ X0 b/ s; M, [ X& r
飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
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% V% [% k9 a* k现场勘察情况 3 X. \; I) e6 T+ X( x/ a
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第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。
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6 i+ `" p9 e# q' d$ K! z/ u从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。 ( C2 T5 c. I2 K! ?& M
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(２) : {4 J4 x* c, e; |8 s
) K/ w, A* z. I飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
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飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
$ V! [* K" D- J+ h) w飞行组技术和身体情况
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(１)技术情况
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机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。
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所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时） " c( f- ?' u% P* v
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现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）
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* ?2 N( \" X+ ~6 q) W5 G5 i１９９６年１２月２９日技术检查合格。 2 W/ P/ v1 U9 }1 Y- B
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副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。 # y- e5 q, c, A
! Z" Y3 U. B- S+ F所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
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' `' O4 z* `' u( ^现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）
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' i1 u2 [% x& r' p1 M１９９６年１２月２５日技术检查合格。
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7 Q6 L: n' P; y' X7 t2 T观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。 & e0 g% l( p% x
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(２)持证情况
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! I/ e0 U7 e6 D9 M' d x0 a林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
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) q3 o, J% |/ Y# M% R孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月； ) Y4 o, B, s' d, O
6 e# d( R2 Q" [3 H肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；
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8 f& S8 D1 A/ |& |/ O4 r! y! X- e3 ~. G(３)身体健康情况 % c/ q, w* w+ d3 ~
6 |' I3 d6 j, i+ e1 l( T机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。: Q7 b0 \$ T. K4 W y5 x/ D# k
- h! G# x. K6 x天气和通信、导航设备保障情况
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深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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( ?. K9 j/ {/ b6 y１６：４０发出危险天气“机场警报”：
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由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。 ; T. I7 @0 Z: L1 G; q
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１６：５０发出了订正天气预报：
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6 {! {' w) ]7 P1 D6 K ~１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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! C$ F& a! @% L3 r8 ]+ A１８：００发出危险天气“机场警报”： , r$ U- x6 Z- r5 A) P0 `( h" A0 H
* C3 T3 c; s; r% `, ^向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。 : K! h6 ]' O$ H* y ]
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２１：００天气实况：
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２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。 ' R) z; A- E0 |! k9 k
- h n6 I$ E6 ]$ Q２１：３３特选天气报告： . k; a5 ?1 i; y/ V3 z* U
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２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。
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4 i9 i- \9 v1 T. _. D4 l h通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。
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事故结论 / z! O3 X) Q$ S' G( d1 g
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/ g: v" C8 S0 @ C3 r5 d飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 5 d, Z: m# q, Z- i4 C* r
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教训 0 J/ [( A% j7 [: m8 {- Y" s
8 F) X# P" d# E2 z这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻： 8 T+ D1 j* R- r/ R% r
" {% y# u- @, p& u, z. }1. 机组作风涣散，违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。
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' A6 i3 Y: t R2 f2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低
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$ E7 i* t! U a. x' j在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
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* s+ k W. Q- @ C" |经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。 - ^. g7 P1 i& U+ \
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3. 安全管理不严，领导干部失职 0 C1 v/ }3 X1 K; Z
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。 6 R9 O! f1 K# T
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当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。
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4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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8 Q3 t0 q* w; q+ q! ]/ y南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日 |
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