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发表于 2007-7-22 08:30:53
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1997年5月8日，一架中国南方航空深圳公司的波音737客机,在执行编号CZ3456由重庆飞往深圳的航班时,在深圳黄田机场(现称深圳宝安机场)落地时解体.飞机第一次接地时就听机长大声喊："加油门， 复飞！加油门，复飞！......"飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声："下降率太高啦！ "(这也是他人生最后的一句呐喊),之后驾驶舱就是一阵轰鸣声....6 q) P, n+ o; v/ N7 ]
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事实情况
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1997年5月8日，中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆至深圳3456航班任务，着陆过程中失事。机上旅客65人，其中死亡33人，重伤8人，轻伤20人；空勤组9人，其中死亡2人，重伤1人，轻伤6人。 X$ \0 o& ~9 N; I; U
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经过情况 ' _0 B6 i A1 b+ T7 \
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B2925号机自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场. % r# p6 U5 }- m$ A! ?8 x7 U, p
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２１：０７
8 Q' Y, c/ ^, [8 }/ ^" v1 f1 M与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。
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２１：１７ # O7 d& H2 d. Z6 D0 L2 u, }
与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。 ! S1 l4 N( n# k3 c! _2 x0 T$ d
& z5 c8 f6 U- J( f& @) H- w$ m$ }/ u２１：１８：０７
. y+ D; `' @0 ~机组报告“已建立盲降”.
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２１：１８：５３
3 z1 Q' n- B1 L( Z l7 Y/ G t机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。 1 p- p# h; K' F2 w( D( D& z0 m
7 L! r: |9 I1 x7 o２１：１９：３３ . D5 U H8 A& V1 Z
飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。 2 E2 V( i3 S, X7 L$ ?) {
" j6 Y% d8 R% }* o, c２１：２３：５７ 4 I* V. V) l6 `$ M% v; h" v z
机组报告在三边位置，要求其它飞机避让. 9 n0 \; [+ x: @% ?8 C/ o; @
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２１：２３：４０ L4 e+ L+ L2 l) |3 l
机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。
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! ?' D( Y! v9 Q" C2 P5 w* o２１：２４：５８
, E6 p; I7 f9 `/ a8 W* f# m' I, s: _7 c机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。 * F2 L$ a# M* a
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飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
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3 a! i" p; p2 G# |; d现场勘察情况
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(１)
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第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。 ; @8 ^5 E# U2 S9 R
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从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。 5 u, f; w$ o) A* {' E0 A
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飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
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' a6 c4 P: Q! Z0 r0 S飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
0 x: ~6 O0 \0 E& _, P; m飞行组技术和身体情况
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: ^# p M: v ~(１)技术情况 " m4 y+ t& r* D( B% x
# O3 q% r6 v S! t0 k1 d; e9 B" H机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。 % D0 K, {' O f1 G* i8 ]/ Q/ E% z" q
! ~5 b% y" A7 }所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）
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, M: v t, y" f! j( {' {2 o现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时） 6 I6 \1 J4 g# j0 A% k
" G8 c( s$ w0 `# K C3 g１９９６年１２月２９日技术检查合格。 / h5 N) j5 F6 T/ W" Z
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副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
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- [+ l3 x. R5 ?- _$ W所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
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现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）
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１９９６年１２月２５日技术检查合格。 5 ]4 v* `6 b2 S, h% d& B
J7 Q0 v* m" y2 \* K, j# ^/ `观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。 h( b& |, D1 C% [6 D
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(２)持证情况
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, N: d6 x( H/ \# O9 e! I& ?, I5 S林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
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* ~) e" C, j! k3 Y' d孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月； : h8 m! R3 k% L$ Z( P- E& Q
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肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；
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(３)身体健康情况 % Z3 ^/ z" A4 x5 x; f
1 u. H! w9 s. j8 @/ ]机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。
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天气和通信、导航设备保障情况 5 F9 b9 k0 G" e3 C6 q O* H
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深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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１６：４０发出危险天气“机场警报”： ( o. L6 q0 z0 F1 h1 g E& d+ r
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由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。 1 R, b9 f6 X3 s2 g$ O
* N( c8 o! Z5 j１６：５０发出了订正天气预报： 9 D2 z0 W( t! y4 N: u
; ^% c( R2 C6 k# D9 s7 a+ g# b, l１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。 * w+ L: A% t5 q) A5 b( m( C
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１８：００发出危险天气“机场警报”：
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向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。 " ~, ?4 R+ A( D: M
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２１：００天气实况：
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" r3 A$ b6 y+ x$ `8 t２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。
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I" @6 Z7 z$ ?$ ]6 O- b$ @２１：３３特选天气报告： 1 r- c1 q6 K! I2 n5 [1 x
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２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。
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( m y$ n! c6 }4 r- U7 H# n通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。3 J( l- M8 W% p
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0 M5 N8 ]( d# v* j事故结论 @# u! b: F. G$ h2 H. m3 \
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飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 ; f$ d0 [0 I, l+ F* I8 _
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3 I' H( |9 D# T ]3 A& x) t教训
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这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：
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* M v& @ L8 D1 m4 Q7 }1. 机组作风涣散，违章飞行
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/ Y" ]. y# A! G& [5 Y6 I9 x本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。 1 {3 A- c. B; q, b
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2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低 ( D5 S8 n+ ], b3 r( B1 ]! g. N( w
2 n, b* N# b4 k0 z在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。 - D1 S$ j& Z% D" f8 y# G6 Z: j( n
9 D2 ~4 @- I6 j) W9 [经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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3. 安全管理不严，领导干部失职
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。 ( V h4 j+ a6 w
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当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。 1 y8 T" O0 j8 c) h6 ?: k' Z. c( |0 q
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5 Y3 r% l; h9 g+ h8 ]; ?; y4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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h. e6 A) X( ~- j- v; o南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。 + M) k8 a0 K* [
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9 _ K5 ?/ E1 P& q3 V民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日 |
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雷达卡
发表于 2007-7-23 00:02:34