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发表于 2007-7-22 08:30:53
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1997年5月8日，一架中国南方航空深圳公司的波音737客机,在执行编号CZ3456由重庆飞往深圳的航班时,在深圳黄田机场(现称深圳宝安机场)落地时解体.飞机第一次接地时就听机长大声喊："加油门， 复飞！加油门，复飞！......"飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声："下降率太高啦！ "(这也是他人生最后的一句呐喊),之后驾驶舱就是一阵轰鸣声....
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事实情况
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7 v) I7 `& S5 O- g. F2 L1997年5月8日，中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆至深圳3456航班任务，着陆过程中失事。机上旅客65人，其中死亡33人，重伤8人，轻伤20人；空勤组9人，其中死亡2人，重伤1人，轻伤6人。 + k- n! g8 x" o9 X- w9 O3 }' M
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8 ^+ C' D+ a, _3 O经过情况
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１９：４５ ! D( P8 i8 n7 ^! x( b
B2925号机自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场.
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２１：０７
M# f/ [* R$ V, Z9 q, q) p/ }' n与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。
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２１：１７
+ e! k3 P# I2 M# a$ J. ?& M, n K* k与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。
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机组报告“已建立盲降”.
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２１：１８：５３
_ r% C7 i2 \& l+ q- }机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。 , u9 Y, B6 w& U, b/ L. ]
6 E) M! V, A( C; T２１：１９：３３ " ^# h" s/ w, s) ?" j
飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。
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5 ?. H M# j, y [7 b( l; R２１：２３：５７
5 v: d0 B: Q& ]1 _$ c机组报告在三边位置，要求其它飞机避让.
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3 y1 R _" S* u: n* \; D7 L3 L/ B4 j2 |２１：２３：４０
! Q2 ~$ l/ {. O! M1 j机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。
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２１：２４：５８
: R+ X4 L+ x, K: A* |/ X8 R& v机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。 . \$ k4 j; f* `0 T: c* B0 c1 H
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" {2 ?, ~# @7 D$ n; V( Z飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
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现场勘察情况
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(１) - n" a- J- |% h$ }
( ~3 x' ~, F8 B. w4 E( d第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。 & [( j' ?' k+ ~, I. k) M+ A
# C8 w# @2 d: y% a+ r从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。 7 l( h5 v+ u& H( e
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飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。 5 `: O* F% b( S% o8 d% E
2 Z: t. n" I5 k+ M, E3 U* \飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
; F& p+ v) D, B6 F飞行组技术和身体情况
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(１)技术情况 ' L, E0 W9 u1 S% L4 p& _
% i9 ~# r+ E, v1 t* W机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。 , e0 {# Z. F* w) i, E3 b( L
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所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）
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现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时） 1 }5 q- G3 k! z" F/ x
4 b$ f! o3 o$ v& J- e6 D+ G１９９６年１２月２９日技术检查合格。
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副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
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所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
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9 l, t2 t2 o) P+ m+ c' N* T e% d: @现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）
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5 `" y+ s- |' A. t: a１９９６年１２月２５日技术检查合格。
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观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。
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(２)持证情况
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9 o- ?* W3 l ~/ j林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
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4 z& t# I1 w3 R v4 \4 p6 ?孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
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' {% L% Z/ J; l8 ?6 ^( z* _肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月；
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(３)身体健康情况 $ W. V3 @# B' Y6 K) ?( K' q; w! N
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机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。. f2 {) A1 }# v4 L
* S Z, c: k7 n) A天气和通信、导航设备保障情况
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) ?& i- F! D2 V" a深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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- i- c* ]; E. \% D% p4 h１６：４０发出危险天气“机场警报”： 0 ?' ?* a. B1 T0 b
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由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。
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4 ?; C: Q( ~& _' y１６：５０发出了订正天气预报： 2 D0 `& P0 k2 w( @3 B! z) n6 b
# F4 S, ?# K* g4 e8 U１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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１８：００发出危险天气“机场警报”：
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向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。
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２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。
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２１：３３特选天气报告：
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２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。 * A+ R+ \* _+ X9 ?1 u" j! N5 f
& R8 v, u& r8 h! F4 Q通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。
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! D/ {4 V. v' C! B0 ]事故结论
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飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 3 m- n0 D$ t/ @0 L% ?( `
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6 d. j) z5 R: W3 W7 ?; R教训 9 M6 d& \: W" S" s) l1 P
1 \0 ?$ O7 g" j7 W& e# c这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻： * s+ y- l( n$ U4 f
& J/ v3 h: ?% z1. 机组作风涣散，违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。 $ a, ^. ?% n! D" c3 P7 e
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9 A0 B! Y) P! D. L% e/ Y) H2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低 4 B+ Q" O9 H! T+ H+ ]
! Y9 t& S1 L, v0 v' ^- r在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
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( y% ~5 k P2 Y9 G经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。 2 N5 L ~/ k+ l4 X' w
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" S* f& n6 C% S% n: s3. 安全管理不严，领导干部失职
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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# l4 N7 f1 m( |+ E# W7 n当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。
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: m' V, p8 P; k n6 L5 O4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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( _0 t6 c0 _4 S f: H/ E南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。 . l" ]: n4 f- \* Y3 s' p+ i4 z
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+ d# f) R3 }$ M& o民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日 |
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