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发表于 2007-7-22 08:30:53
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1997年5月8日，一架中国南方航空深圳公司的波音737客机,在执行编号CZ3456由重庆飞往深圳的航班时,在深圳黄田机场(现称深圳宝安机场)落地时解体.飞机第一次接地时就听机长大声喊："加油门， 复飞！加油门，复飞！......"飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声："下降率太高啦！ "(这也是他人生最后的一句呐喊),之后驾驶舱就是一阵轰鸣声....
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2 ?* M( g7 q: z8 H* ^. c事实情况 4 x) x1 J0 d) E3 z! Y, x
9 [/ H1 P5 j1 g# F) J0 |1997年5月8日，中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆至深圳3456航班任务，着陆过程中失事。机上旅客65人，其中死亡33人，重伤8人，轻伤20人；空勤组9人，其中死亡2人，重伤1人，轻伤6人。
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& ^- a) ] Y5 G% a- c& A经过情况 . ~ q3 ~3 K2 |3 |1 I; J
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１９：４５
- P5 `: C# W; X$ FB2925号机自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场. ! `2 d7 V! z8 f o: H2 n
+ B1 Y' n4 q5 A6 i# a; [/ z! E２１：０７
. f( [' |0 ~* i8 I1 G, t0 j与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。
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２１：１７
& h4 @3 j% ~8 C5 ?4 R与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。 6 C% C2 X& x# d" P1 \
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２１：１８：０７
" y+ M/ d& u9 F机组报告“已建立盲降”. , ~6 @- I8 R- A9 z& r
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２１：１８：５３
- c5 C6 U# n8 _: J9 Q+ \6 }机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。 $ b# t& K6 K! s- T4 n4 j
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! K6 P" I- Z) F0 U' L飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。 * n! u5 e. R# B* K8 P2 K* F
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机组报告在三边位置，要求其它飞机避让.
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２１：２３：４０
; R3 B2 c$ U, J% s机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。
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２１：２４：５８ - T0 X' g& i* z/ j( Z1 m
机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。
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; M7 ~' c! h9 h2 P2 c２１：２８：３０
& K3 |3 M# A- @2 ]2 P飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。
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% {, _1 B) q) s% Q4 D( z现场勘察情况
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(１)
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: H5 M0 J, J+ ~* `7 R9 h$ X9 x第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。 ! x! J4 K1 a; Y6 Q! W z
; C% B W& w% ? r! H: t从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。
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L0 k5 Y2 U, ^" ?9 O4 x4 m飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
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; V( r( t! i, R4 z* M0 q飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。 1 ^" E1 X' ?5 [) y) O! ~
飞行组技术和身体情况
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" [" b) u$ t9 Q+ n# b(１)技术情况
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机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。 . n% n9 S: u3 x o3 Y+ d, F
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所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时）
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# o8 _& }& E" L# w# C现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）
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１９９６年１２月２９日技术检查合格。 ' ?4 U) h3 U z/ M/ m) T; x
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副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。 ( t' X$ L+ U9 Q9 t6 u4 W$ G. M6 O
& y$ w: [ F4 W; [所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时） % F" ~, R' a b+ f
. g$ H E$ C: _- D现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时） 2 ~0 _/ m' Y) k. m' o$ m$ H
, y4 k) J1 E; n7 J! a |１９９６年１２月２５日技术检查合格。 : j- k, B3 o, M) A
5 e6 D, X' |; j3 |/ i观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。
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(２)持证情况
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, J0 k' _1 N- `林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月； : v/ c( b& A0 X0 O5 N# `, l
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孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月； 0 Y( v8 }% R; Y" s; _8 x# }# m
) b0 B, S# y' A! v2 |肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月； 7 I9 q/ U7 R/ t3 J9 G
8 C* ?3 ~1 @4 u% N(３)身体健康情况 # _: ?& N' U2 _0 K! w; {/ j* |
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机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。
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天气和通信、导航设备保障情况
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+ v# J* z1 S' `7 x深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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: _! r* I8 R: r; Y! U/ o* l１６：４０发出危险天气“机场警报”：
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0 |' s6 v( u$ N2 F# S由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。
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１６：５０发出了订正天气预报： ! i- m* j* T) ~; N
' B/ K1 @* {: [5 \% h( m& J１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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１８：００发出危险天气“机场警报”：
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* {' m, E1 X4 f: m向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。
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２１：００天气实况： ( f; u: T, j+ g; U0 w
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２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。 ( t- g) K, n5 O1 q3 w
) h& Z' C# B2 O! U# k" [+ k) N２１：３３特选天气报告：
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+ K/ d( o2 X) T3 \２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。 & I3 d8 j# Z5 B; u6 o+ @
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通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。
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事故结论
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飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。
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教训 " G i$ {+ O8 L% t4 B2 j% W3 G6 q6 x
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这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：
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1. 机组作风涣散，违章飞行 5 ]6 J+ x, r6 }, I9 U1 A
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。
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2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低 . k" ?9 S$ l3 E1 u2 l# R
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在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。 / y1 W/ u- m' v; q' f Z
2 \2 V7 [4 k. c. s经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。 * d, |0 C5 ~; @: x( Z
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3. 安全管理不严，领导干部失职 " p- Y$ o! v: @$ H& P4 C. k: }. @' J
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。 . B' J) U) D5 i
7 [5 r; w+ _! N6 D, l当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。
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! n, a! P& S; w6 z4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。 ' d4 F5 n4 I6 k
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民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日 |
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雷达卡
发表于 2007-7-23 00:02:34