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发表于 2007-7-22 08:30:53
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1997年5月8日，一架中国南方航空深圳公司的波音737客机,在执行编号CZ3456由重庆飞往深圳的航班时,在深圳黄田机场(现称深圳宝安机场)落地时解体.飞机第一次接地时就听机长大声喊："加油门， 复飞！加油门，复飞！......"飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声："下降率太高啦！ "(这也是他人生最后的一句呐喊),之后驾驶舱就是一阵轰鸣声....7 t" n' x1 o H8 x
5 ^7 ^4 K- ~' l/ F; [' `事实情况
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1997年5月8日，中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆至深圳3456航班任务，着陆过程中失事。机上旅客65人，其中死亡33人，重伤8人，轻伤20人；空勤组9人，其中死亡2人，重伤1人，轻伤6人。 5 V g0 @, }# i
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% m4 y- Z- n# S! H' o经过情况 8 H4 \! \8 ~0 c1 s* ?7 h7 {
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B2925号机自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场.
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２１：０７ , W4 }& Z g" y9 K% C0 S: N* l; u
与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。
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２１：１７ ; \( T$ p0 p- ]1 M
与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。
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机组报告“已建立盲降”.
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２１：１８：５３ 7 I. M) A' [ y# a/ \: ~4 g
机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。 0 N; z2 {5 Z- G: c# Z# Z
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２１：１９：３３
0 a6 Y4 D9 Q: n8 @3 _* d飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。 1 t& w& V" H: @: b( Z
) D5 F" A/ J! C3 y3 p２１：２３：５７
# q6 g8 F# Q/ a+ n# S2 `" C3 ?) |机组报告在三边位置，要求其它飞机避让.
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２１：２３：４０ C) B7 R5 f$ x8 }1 ?! C, e' j
机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。
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２１：２４：５８ 8 ?# i% |# t' m1 z6 r
机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。 4 V! \: l0 [* H1 N( {5 v6 f
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飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。6 x3 {, \5 E8 u: G
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现场勘察情况
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(１)
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第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。 $ A) i) w" X& t6 w* A
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从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。 1 j# S6 w% g K+ h, W0 E0 T
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(２)
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飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
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) U3 s. I* m* C5 }+ @3 e, L飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。 % x' S4 ~4 Q: E
飞行组技术和身体情况 0 E3 u2 m" F m# Q* ^1 S0 ~4 S
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(１)技术情况 0 y/ [ X8 T2 O Y3 a
0 g3 C& q3 |8 a3 A, ^机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。
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所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时） # t; S Q* B+ \8 u4 T
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现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时） / o! F* r1 a9 _! Q! @ y7 D; ]- y9 y
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１９９６年１２月２９日技术检查合格。 8 J9 u* `9 I0 H3 n! U
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副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
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所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时）
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现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时） # @1 y! j1 x7 H) ]/ I& O. @& y" C
" r% S t2 t4 w) b* E: _１９９６年１２月２５日技术检查合格。 6 X& [2 L. v! g( I; ~0 `
+ ]3 q) G9 k% S8 g& C+ h0 ~8 t观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。
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(２)持证情况 / h3 K, h1 g/ Q1 H
1 Q$ k% s# T0 W D% `6 Q# W x林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
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# E$ H7 w. c5 h. |& F孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月；
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肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月； 8 K5 {; R& a2 k% f- G& a
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(３)身体健康情况 * P! g" J1 x) C! i7 I
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机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。 s8 O- W4 {( B- w) \! Q
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天气和通信、导航设备保障情况
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深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。 ( ?! M* u4 g+ C/ A! i
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１６：４０发出危险天气“机场警报”： 9 ]4 d4 _2 k+ M" `( _0 Q
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由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。
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１６：５０发出了订正天气预报：
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１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。 1 }# H1 @7 c: z, _
# Q9 V* ^; V# A$ Z# V１８：００发出危险天气“机场警报”： / B$ Q; ?, b8 ?9 g% G
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向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。
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２１：００天气实况：
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２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。 , [) y* T; A) I9 @$ Z
* `, D/ T. @# g: y1 k/ d- Z２１：３３特选天气报告：
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２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。 & s7 I" m* z$ g5 v
. ^/ b/ y: R: h! F9 p6 z: h通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。
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' h% w) i/ M& }# x9 z事故结论 P" [ T6 D& V: R$ X [# ?
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飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 ; g7 |1 r% y& L; y
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1 s: I7 q, [% @- y教训
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这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻： . |- c: L: E7 \& {' S
: r7 G0 y" f( @1. 机组作风涣散，违章飞行 Y8 J5 [. M8 M: p$ g
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。 ' H% I4 ?5 I' ]5 e3 B0 W8 C: w
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8 a) H5 j' c1 _9 D& c: [2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低 . E% }# T& L* G
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在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。
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经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
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* z0 |) J! \: y7 K1 q3 ?$ n/ Q3. 安全管理不严，领导干部失职 ( _# P8 C- G. a, l7 U# q* Q% ` |3 k
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。 ' ~$ |" u" B5 T6 X4 F4 p
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4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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$ }6 G" a" O/ @, g! d南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。
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4 p" o, o0 S+ `3 {; a" m民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日 |
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雷达卡
发表于 2007-7-23 00:02:34