|
发表于 2007-7-22 08:30:53
|
显示全部楼层
1997年5月8日,一架中国南方航空深圳公司的波音737客机,在执行编号CZ3456由重庆飞往深圳的航班时,在深圳黄田机场(现称深圳宝安机场)落地时解体.飞机第一次接地时就听机长大声喊:"加油门, 复飞!加油门,复飞!......"飞机在地面跳了三下后复飞,每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后,第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声:"下降率太高啦! "(这也是他人生最后的一句呐喊),之后驾驶舱就是一阵轰鸣声....6 \6 w5 l: G2 S! q6 J X
/ Q. ~$ H1 }3 P) L/ M. d事实情况
$ P, `+ H6 f; E: z) g; V6 W: n; V' K6 J7 V
1997年5月8日,中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆至深圳3456航班任务,着陆过程中失事。机上旅客65人,其中死亡33人,重伤8人,轻伤20人;空勤组9人,其中死亡2人,重伤1人,轻伤6人。 : N/ w6 e6 A2 [. P6 k
( b+ a- u/ F# x U3 O3 ~
; D! f: U7 G: l# M6 J8 Z
/ v5 ^0 ^& o, l* i经过情况
2 K( ]/ A. D: j+ a7 Y9 T( X( z" q G$ ]6 \6 c
19:45 1 I5 P$ ~" B1 D! y; B! ]# G+ R7 y
B2925号机自重庆江北机场起飞,预计21:30到达深圳黄田机场. n2 U! Y4 m- y, j
' v: j' E3 x1 ?" W: s& g( R21:07
8 g( r9 D4 c" e' v( Z V; X与深圳机场进近管制建立联系,按正常程序向33号跑道进近。
7 F4 S [5 T4 {( m8 C' P2 V: Y# D# A2 T2 I* P* Q5 H% T
21:17
) v6 I6 w& g: G: L与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大,看见跑道叫”。
V! p! q0 }/ a" y1 \5 W7 d( I+ q( M. n- j# J) F
21:18:07
5 b% H" J* N! e/ l, `' l' g机组报告“已建立盲降”. 2 A$ P/ Q+ H' B
& i2 U! d' c$ ^) @2 E
21:18:53
! M1 N( E# Y& V# R机组报告“看到引进灯”,塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近,塔台看见飞机着陆灯,但雨中灯光不清楚,地面雷达显示,飞机航迹、下滑高度正常。
0 `3 b) v o X8 p" L- f
' t0 d4 u: K5 r% x9 Y8 W& ?21:19:33
+ p- X' ^5 y W& C飞机第一次在跑道南端接地,接地后飞机跳了三跳,然后复飞。复飞后左转上升到1200米,塔台提醒机组开应答机,但二次雷达上一直没有显示。 1 w( m" @) [0 g: J0 W, N
1 y! V9 O/ \" U; `, d, K3 C1 m1 d
21:23:57 ' ^+ t5 O i' {/ [2 j' S
机组报告在三边位置,要求其它飞机避让. 5 R9 P! }" C9 p1 h/ D. P
3 p' Y9 k* m& q: w1 @; n; z; c
21:23:40
j- M% t6 g" D6 l机组再次要求其它飞机避让,并报告“有紧急情况”,驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。
4 u' V+ A6 x, V0 _+ y( j9 c# e# a8 O3 a: @/ ^, _+ \# Z
21:24:58
, M) e. W; ~. m+ I! C机组要求落地后用消防车、救护车,塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈,并报告准备向南落地,塔台同意向南落地,并告诉2925号机组,“前面落地的机组反映北面天气好,南面五边雨大”,机组回答明白,并说“我准备落地了”。
+ ^$ d1 ~, a+ E: U P
" T4 t- f9 a- P21:28:30 + O8 z- s" |: s' R
飞机着陆,着陆后飞机解体、起火。. c) X4 |; Z6 U1 K- v$ I
3 e1 w0 h" W9 F/ Q* Q
+ Y1 @( F, G3 C5 n1 ]' h现场勘察情况
- a& |! p, @' O: M3 Q# J
) x" d; h+ c- `$ r8 J& V$ M9 l. F% q2 N( G0 T. B5 z
(1)
( G" a0 A8 f/ Y0 g" l. | p$ P$ t
/ Q1 n' o: O; N: z6 t2 a5 [第一次由南向北着陆。进跑道后,距跑道南端388.5米,发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端502米,发现第一块金属碎片。距跑道南端561米,跑道中心线左侧25米,发现1条长54厘米、宽28厘米,呈撕裂状轮胎片。距跑道南端570米,中心线左侧20米处,发现前起落架左轮轮片,长46厘米、宽21厘米。距跑道南端580.5米,中心线附近,发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端801米中心线附近,发现前起落架左轮轮毂内环(边缘呈不规则断裂)。以上情况说明,飞机第一次着陆时前轮接地后,左前轮爆破,碎片散落在跑道上。 4 |6 [0 s- H0 {* @- G- D0 B
6 H: ?: F0 o2 J) t! z! v) b$ s从距跑道南端388米至801米的范围内,道面上有较多的铆钉(多数为剪切痕迹),还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明,第一次着陆时,飞机结构受损。
+ a8 l/ ?. |& \: ?' j* d
" E; r7 {5 W) {* i. `% u% W" _0 y8 ]6 ]' [2 V$ R/ n7 X! v+ C
(2)
9 s: N4 O) I3 N, d1 h8 J
& V/ X! ~8 G# g9 N+ R* u. {飞机复飞后,第二次由北向南着陆。进跑道后,距跑道北端427.2米,中心线右侧4.5米处,有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方,离机身划痕中心线右侧4.8米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方,离机身划痕中心线左侧4.9米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端441米处,道面中心线附近出现3条明显的擦槽,擦槽最深2厘米,最宽12厘米。经查实,这3条擦槽分别是前起落架左轮轴(左侧)、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。 ' u: k4 p- f! _& E/ h0 @
+ o* u) [1 {- Q: t- W/ P) J飞机擦地后,拖滑约600米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁,该处距跑道北端1200米,在跑道中心线或侧105.7米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物;机身前段长度12米,局部破损,有翻滚但无燃烧痕迹,机头朝北,驾驶舱局部变形,仪表板及中央操纵台有大量泥浆,起落架手柄在中立位,机头下部凹陷,气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端1370米,跑道中心线右侧79.4米处,有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧,左发动机底部磨损严重,风扇叶片部分折断,部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破,右发动机底部磨损严重。在约1230米×250米的范围内,飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。 7 f/ q5 @% _. D$ Y& } M# f
飞行组技术和身体情况
& b; P5 q, X# W; X ~9 e: \+ }0 i; H5 a% t6 \
(1)技术情况
( Y! M' g7 U" a- H$ l+ k- o
* ]; F O$ q8 K0 [机长:林友贵(左座),男,1960年7月出生,天气标准:1/2。总飞行时间12738:08小时,其中报务员时间9084:51小时,驾驶员时间3654:12小时。 ; F: W* _( m6 u5 K5 l7 @
, J/ O" Y: |, y/ [7 E所飞过机型:TB-20(120小时),Y-7(52:14小时) - R* n9 R" U" C8 U
' \! o, W5 W z现飞机型:波音737-300型飞行3482:04小时(单飞22小时) / u" E% e/ t7 ]- `+ _
7 w7 o1 y8 a) g+ H" a5 f
1996年12月29日技术检查合格。 1 W. B @* k, o3 @
0 B7 C5 M8 i& Z+ a8 w$ @. ?+ D1 T/ m副驾驶:孔德新(右座),男,1952年4月出生,天气标准:1/2。总飞行时间15537:01小时,其中机械员时间11203:25小时,驾驶员时间4334:36小时。 ( y- s w5 g" w+ X0 v6 Z
. a$ X" F( y8 n5 I6 f! t所飞过机型:TB-20(130小时),夏延(36小时)
# V7 i8 n1 j3 w
/ }5 J3 t/ V8 ]7 D6 V. o& H现飞机型:波音737-300型飞行4158:36小时(单飞88小时)
6 c9 e# y+ k% B7 O+ c' W6 x, @% \- J- O/ D; a
1996年12月25日技术检查合格。
! B6 a2 N8 {# R4 }2 }9 {& b$ `
: r9 e6 d* @ [; G7 u观察员:肖荣,男,1948年7月出生,总飞行时间:5179:53小时,在波音737-300型上只进行了123:43小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间:1997年4月18日。 $ t& g/ w2 w; b; e; ~3 Z7 e
! R: K, r. q: t8 y7 D8 e. q7 h
(2)持证情况 8 J6 a5 z# M; \5 C6 [
T: h: k; Y; O9 |; Z; M, ~, `% ^林友贵,驾驶员执照有效期至1997年11月,体检合格证有效期至1997年10月; 0 p. p7 j$ W4 U. r# T- I
0 d+ J$ k$ R) F8 S5 h' i/ {
孔德新,驾驶员执照有效期至1997年7月,体检合格证有效期至1997年10月; 5 A1 v H# U4 E! Q8 r; G* U
/ q$ R2 }4 [8 b# L! K. n
肖荣,驾驶员执照有效期至1998年4月,体检合格证有效期至1997年9月; / T( C- k" A2 ^$ o1 e. J
4 @( \. N: x) _9 O. ~- J+ q
(3)身体健康情况
( B% o: {2 L5 `4 c$ Q y- U; G! t" L4 Y0 }9 L6 O
机组成员1997年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检,飞行前8小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解,在飞行过程中机组成员身体无异常,排除机组空中失能。: R9 E0 A, y7 V5 e
! w' G8 ~0 \2 l& O! b. m- X
天气和通信、导航设备保障情况 " J. d2 s( Y' h
! T0 `: B( {5 B" b4 j" I* \' `
深圳航站天气预报:5月8日17:00~5月9日02:00,170度风7米/秒,能见度6000米,弱的阵雨,满天云1500米,有时出现15米/秒的风,风向不定,能见有时1500米,强的雷阵雨,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
, E2 }/ i; v+ m$ l! C3 a" i7 Z% p' P: `& R9 N
16:40发出危险天气“机场警报”: 7 M) F/ o. s2 g$ L5 N
# S4 G. w' E6 R
由于受锋前雷雨的影响,我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展,本站短时还将出现雷雨大风天气,请有关单位注意。
/ e2 S7 D- K) X# J4 X) t0 ^
7 y- q8 M5 M( U+ Z# n' ^16:50发出了订正天气预报:
1 W) M7 j4 J% _/ ]- j& Z" e' o! O1 v" P5 t
170度风7米/秒,阵风15米/秒,风向不定,能见度1500米,有强雷雨,1~2个量云240米,5~7个量云300米,3~4个量积雨云900米,满天云1200米。
; G0 h! I: @9 y" v( Y- U4 I( m1 k
9 A! u2 `0 l) H; u) s18:00发出危险天气“机场警报”:
2 e% w) x0 o6 A7 ~ C9 r& V: c# J- Z& |9 p
向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报:本场将出现雷雨大风天气,请有关单位注意,并通报即将起飞的机组。 . X3 L& `9 S) y. x% {
6 W- `# \- p+ ^0 ?6 @21:00天气实况: 4 D, C; O, _0 y
' e" P7 P! c1 Q b" U290度风7米/秒,能见度1500米,33号跑道方向跑道视程1400米,中阵雨,1~2个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度23℃,露点23℃,场压1010HPA。
! z$ @& g, S0 C1 w. ?) j5 t) }5 n) J$ L6 ?. {2 P3 R
21:33特选天气报告: 6 ]5 J) s# \' v* ]! {8 y! L
/ i# C e. Q9 C% q5 ^/ z5 |+ r240度风7米/秒,能见度2000米,中阵雨,1~2个量低云210米,3~4个量积雨云1200米,5~7个量云1200米,温度22℃,露点22℃,场压1010HPA。 5 f; m2 c4 C4 ^- f
6 P% c8 [/ ]; F/ D通过听陆空通话录音,看雷达录像,查阅有关资料,确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常;天气符合机场开放标准。9 l7 B! u. t! F( c j! q. ~
: L$ H( _' n0 D7 I5 E6 Y9 J7 s& H* |2 j0 _# s! H! Q \. K
事故结论
1 D4 t* }* _- U0 X7 T4 D8 ?' L& @7 V g8 e
1 V5 P+ y* P, ]2 K N- F% K, {2 g
飞机在最后进近过程中遇到大雨,机组在看不清道面的情况下,违反规定,盲目下降;由于判断高度不准,致使飞机没有保持正确的接地姿态,造成重着陆跳跃,加之机长处置错误,是造成这次重大事故的直接原因。复飞后,由于飞机已严重受损,部分操纵系统失灵,机组控制不了飞机着陆姿态,以致飞机第二次落地时,大速度带下俯角触地,造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 2 M! `7 ?& J1 K8 u1 v( ^
* A# L, N0 `2 l* v$ M ?" d8 t" b
2 `# {2 x- K" M! v+ n( D# I4 c. w; }
2 u! F N* P6 F: t e# p
教训
- V( ]9 M/ u; w+ d. l* q' z
. Y: Z3 f/ M/ |$ y$ W2 ?& r1 ~这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题,教训极为深刻:
$ u! P! p/ c* r! K; H
$ v4 g+ Y. T1 P- ]. t/ P1. 机组作风涣散,违章飞行 # a" ]7 K: p$ w1 T6 e" v
9 m- S8 v1 X9 ?; o+ Y8 B
本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道,但在最后进近过程中遇到大雨,看不清道面,机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞,盲目蛮干,勉强着陆。据调查,2925号飞机机组执行此次飞行任务,飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面,雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足,准备不充分,没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行,能见度差,看不清道面这一特殊情况,机组配合不好,没有人报飞行高度、速度和有关数据,这样就使机长失去了重要的参考依据。 " W. F( ^$ Z) o8 z. O
0 Z# o) Y8 [: P; @( h, j. O
7 ~, c f$ v, ]9 N1 w2. 飞行技术管理松懈,部分机长技术素质低
: C" O8 v3 g0 g4 z8 `+ ?
5 d+ o. H) @5 l2 `在飞机着陆前能见度差,看不清道面时,机长缺少大雨中飞行经验,没有按正常操纵方法减小油门和带杆,根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态,当飞机跳起后,机长采取了推杆的错误动作,致使飞机越跳越高,严重受损,失去了避免事故的最后机会。 1 m. \ R! h' y) d4 L4 g
1 C" r- z- { q. `经查阅机组的飞行技术档案,发现从1994年10月11日至1995年9月18日机长的技术检查记录中有3次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录,这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象,技术把关不严,致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。
6 A& _7 N8 `3 F- C
; S% ?) k9 V1 V) P
; X( O/ G5 [7 ~; o3 e- @& T; f3. 安全管理不严,领导干部失职 & A- Y' W( ?7 d
' F: g* _1 r0 }& H& F; D. I$ i南航深圳公司安全生产规章制度不落实,对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的,且单飞时间均较短(左座驾驶员单飞22小时;右座驾驶员单飞88小时),机组整体力量弱,技术水平低,不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
4 M, P5 L# D* l h
7 i" r4 r/ C+ i1 Y当日从16:40开始至18:00,深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报,向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时,2925号机在深圳机场还没有起飞,但公司值班领导未能引起重视,没有及时采取有效措施。
. O0 \2 d8 J! B! T
6 L/ y' g' m; R3 A& o7 P- I# K# _ D A j/ P
4. “安全第一”思想不牢,组织领导不力
: X& w. R9 N, l ~6 b8 ^8 j8 p! ^5 P8 O9 o: K9 B( z X: j z
南方航空公司去年以来安全状况不好,领导对形势认识不足,存在盲目乐观、骄傲自满情绪,未能从根本上采取措施扭转被动局面,对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好,抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多,摊子铺得过大,布局分散,管理工作跟不上,是造成飞行人员技术素质下降的重要原因,去年深圳公司领导班子调整后,工作力度不够,对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。 + ]% {" J; L0 W& d* [ l+ V
: ?1 P' p$ T: B9 m7 Q
. C T( p# W, l) a; T5 P# N# X2 ~) x$ S) C! L
民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日 |
|