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发表于 2007-7-22 08:30:53
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1997年5月8日，一架中国南方航空深圳公司的波音737客机,在执行编号CZ3456由重庆飞往深圳的航班时,在深圳黄田机场(现称深圳宝安机场)落地时解体.飞机第一次接地时就听机长大声喊："加油门， 复飞！加油门，复飞！......"飞机在地面跳了三下后复飞，每次弹跳都是前起落架 着地。飞机在空中盘旋后，第二次反向着陆时只听见副驾驶大叫了一声："下降率太高啦！ "(这也是他人生最后的一句呐喊),之后驾驶舱就是一阵轰鸣声....
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事实情况 / h% I3 y8 v; o- u
4 Y$ d" G; y/ S A, T" p. B1997年5月8日，中国南方航空有限公司深圳公司波音737-300型B2925号飞机执行重庆至深圳3456航班任务，着陆过程中失事。机上旅客65人，其中死亡33人，重伤8人，轻伤20人；空勤组9人，其中死亡2人，重伤1人，轻伤6人。 $ o9 N+ h% ]' G4 z
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经过情况
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１９：４５ # u: Q: ]" Q* `6 `
B2925号机自重庆江北机场起飞，预计２１：３０到达深圳黄田机场.
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２１：０７ $ C+ k3 v1 |. Z
与深圳机场进近管制建立联系，按正常程序向３３号跑道进近。
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２１：１７
" J) s4 S5 V5 o3 o; o" F7 ]与塔台建立联系。塔台告诉机组“五边雨比较大，看见跑道叫”。 ( `' B) k5 W6 S' u8 P
5 L; O- O* F4 ?& c& H- y２１：１８：０７
9 Z. ~( k' s: \6 f2 z5 `' Z- u m机组报告“已建立盲降”.
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: t: F4 n2 L' C: s& r/ H" T$ b* @２１：１８：５３
) _* r- L% V! {2 w5 n0 B3 c机组报告“看到引进灯”，塔台指挥飞机“检查好可以着陆”。在飞机过近台附近，塔台看见飞机着陆灯，但雨中灯光不清楚，地面雷达显示，飞机航迹、下滑高度正常。 ' S% w! k3 K( P6 e9 M* j' c* `4 n
4 b4 S- a2 I& _; L! x２１：１９：３３
5 e- f1 A p; P飞机第一次在跑道南端接地，接地后飞机跳了三跳，然后复飞。复飞后左转上升到１２００米，塔台提醒机组开应答机，但二次雷达上一直没有显示。
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２１：２３：５７ + O# {6 E* s: l. \. I7 V1 s
机组报告在三边位置，要求其它飞机避让. 9 n+ V: Z/ s$ y) m6 J3 l7 `
6 k& | Q# n/ n( e, s+ i7 H+ Z２１：２３：４０
2 v" j. `) O! |$ w) e# L; ^机组再次要求其它飞机避让，并报告“有紧急情况”，驾驶舱内出现多种警告。塔台告诉已让其它飞机避让。 8 q% L' M+ ?' I
( b* s+ S% O/ f２１：２４：５８
" ^, w e# ^, ]1 X' T2 G+ O机组要求落地后用消防车、救护车，塔台告诉机组都已经准备了。接着飞机又转了一圈，并报告准备向南落地，塔台同意向南落地，并告诉２９２５号机组，“前面落地的机组反映北面天气好，南面五边雨大”，机组回答明白，并说“我准备落地了”。
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２１：２８：３０
@- @ }% d0 X3 X; `8 ^. G飞机着陆，着陆后飞机解体、起火。, m& R- M* T) o; [2 K" f
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# @' w1 G0 ^, q$ ~8 F% h( n现场勘察情况 % k7 ~, W W3 @$ H4 k
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(１)
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第一次由南向北着陆。进跑道后，距跑道南端３８８．５米，发现第一块轮胎小碎片。距跑道南端５０２米，发现第一块金属碎片。距跑道南端５６１米，跑道中心线左侧２５米，发现１条长５４厘米、宽２８厘米，呈撕裂状轮胎片。距跑道南端５７０米，中心线左侧２０米处，发现前起落架左轮轮片，长４６厘米、宽２１厘米。距跑道南端５８０．５米，中心线附近，发现飞机主轮防滞刹车电磁活门。距跑道南端８０１米中心线附近，发现前起落架左轮轮毂内环（边缘呈不规则断裂）。以上情况说明，飞机第一次着陆时前轮接地后，左前轮爆破，碎片散落在跑道上。 + M% k4 N0 i7 B( n
4 ]- E5 W/ b* a* v& M& Y. @( I" r& b从距跑道南端３８８米至８０１米的范围内，道面上有较多的铆钉（多数为剪切痕迹），还有少量金属片、胶管、固定夹等散落物。上述情况表明，第一次着陆时，飞机结构受损。 F3 X: C! c/ e* I+ v. q9 a
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飞机复飞后，第二次由北向南着陆。进跑道后，距跑道北端４２７．２米，中心线右侧４．５米处，有明显的机身下部擦地痕迹。在此痕迹的右前方，离机身划痕中心线右侧４．８米处有右发动机擦地痕迹。在机身下部擦地痕迹的左前方，离机身划痕中心线左侧４．９米处有左发动机擦地痕迹。距跑道北端４４１米处，道面中心线附近出现３条明显的擦槽，擦槽最深２厘米，最宽１２厘米。经查实，这３条擦槽分别是前起落架左轮轴（左侧）、拖机接耳和前轮转弯作动筒触地划出的沟痕。
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飞机擦地后，拖滑约６００米后解体。飞机中部和右大翼后缘严重烧毁，该处距跑道北端１２００米，在跑道中心线或侧１０５．７米附近有前起落架、襟翼片、缝翼碎片、行李架、客舱座椅等散落物；机身前段长度１２米，局部破损，有翻滚但无燃烧痕迹，机头朝北，驾驶舱局部变形，仪表板及中央操纵台有大量泥浆，起落架手柄在中立位，机头下部凹陷，气象雷达天线下部向后弯曲。距跑道北端１３７０米，跑道中心线右侧７９．４米处，有较为完整的后机身。左主起落架、右发动机散落在跑道左侧，左发动机底部磨损严重，风扇叶片部分折断，部分弯曲。右主起落架散落在跑道右侧。右主起落架内侧轮胎爆破，右发动机底部磨损严重。在约１２３０米×２５０米的范围内，飞机残骸及散落物分布在跑道中心圈以北的道面及两侧草地上。
7 d5 ^+ N+ h! t! N1 m飞行组技术和身体情况 & \7 I# W! G$ s( ]& c
5 S1 ^7 O0 U2 i4 r(１)技术情况 % M0 r0 e$ b6 c" k- Q) I
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机长：林友贵（左座），男，１９６０年７月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１２７３８：０８小时，其中报务员时间９０８４：５１小时，驾驶员时间３６５４：１２小时。 9 S* ]2 L& i) h' V) g% v
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所飞过机型：ＴB-２０（１２０小时），Ｙ-7（５２：１４小时） / m) X0 h. v3 X4 n8 I/ S
, N; _! b' B, h5 `% `" ^4 A% n现飞机型：波音７３７-3００型飞行３４８２：０４小时（单飞２２小时）
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１９９６年１２月２９日技术检查合格。 $ J* R- D( X# M4 ^+ D
# ^6 _. @. q" o副驾驶：孔德新（右座），男，１９５２年４月出生，天气标准：１／２。总飞行时间１５５３７：０１小时，其中机械员时间１１２０３：２５小时，驾驶员时间４３３４：３６小时。
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6 o5 @; p1 F' @所飞过机型：ＴB-２０（１３０小时），夏延（３６小时） ; r( r- Y) y7 Y( d
& W* X! }2 u" L5 K9 D现飞机型：波音７３７-3００型飞行４１５８：３６小时（单飞８８小时）
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' g7 E6 t& ]# [. z9 `1 `/ n* u$ v Z１９９６年１２月２５日技术检查合格。 & d3 o D5 P5 g* h
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观察员：肖荣，男，１９４８年７月出生，总飞行时间：５１７９：５３小时，在波音７３７-3００型上只进行了１２３：４３小时的模拟机训练。最后一次技术检查时间：１９９７年４月１８日。 6 _9 T6 M9 E$ T o2 F
3 l3 n; }2 |' P. a(２)持证情况
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林友贵，驾驶员执照有效期至１９９７年１１月，体检合格证有效期至１９９７年１０月； % Z: g4 \; T$ k9 R) r
- u1 Y( y( u# {3 g# L孔德新，驾驶员执照有效期至１９９７年７月，体检合格证有效期至１９９７年１０月； 4 `! _" _+ c+ h$ j V
1 i% y2 T2 b$ ?2 a肖荣，驾驶员执照有效期至１９９８年４月，体检合格证有效期至１９９７年９月； ; ]4 `+ T) f: G) x
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(３)身体健康情况 4 m# |3 d X8 B: T( k* G; x
- ^; N+ q1 R# Z- V' r; ]8 ~机组成员１９９７年度体检结论均为飞行合格。本次飞行前机组成员均按规定进行了出勤前体检，飞行前８小时未发现机组成员饮用含酒精饮料和服药。通过舱音记录分析和向同机组乘务员了解，在飞行过程中机组成员身体无异常，排除机组空中失能。7 b4 {0 w1 d# s. t
3 A+ V# ~- [: h# m% n D天气和通信、导航设备保障情况
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2 p& z# b$ J* {' [! }深圳航站天气预报：５月８日１７：００～５月９日０２：００，１７０度风７米／秒，能见度６０００米，弱的阵雨，满天云１５００米，有时出现１５米／秒的风，风向不定，能见有时１５００米，强的雷阵雨，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。 8 v3 ?1 {; y9 W, F9 F4 l9 U7 v: T
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１６：４０发出危险天气“机场警报”：
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. B$ f2 u- Q0 L1 o2 M" u# u, ~6 X由于受锋前雷雨的影响，我区域内今天晚上到明天上午将会出现大范围的不稳定天气发展，本站短时还将出现雷雨大风天气，请有关单位注意。 1 O1 X* _1 D/ d# g( Y, s* D# R
$ x; T+ J, k Y* g# Y4 [8 J１６：５０发出了订正天气预报： & h3 P' C$ c9 |, T
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１７０度风７米／秒，阵风１５米／秒，风向不定，能见度１５００米，有强雷雨，１～２个量云２４０米，５～７个量云３００米，３～４个量积雨云９００米，满天云１２００米。
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１８：００发出危险天气“机场警报”：
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向机场现场、空管、航空公司签派等单位通报：本场将出现雷雨大风天气，请有关单位注意，并通报即将起飞的机组。 $ d$ g; C4 l) f$ r
% O- F# @1 t/ O6 e R7 X２１：００天气实况：
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+ C% |7 O7 P5 {0 K1 O% J２９０度风７米／秒，能见度１５００米，３３号跑道方向跑道视程１４００米，中阵雨，１～２个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２３℃，露点２３℃，场压１０１０ＨＰＡ。 ' ]3 Z7 z' q8 d6 B8 k6 j
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２１：３３特选天气报告：
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+ W. H% x6 l* Q/ r( l5 Y, g: p２４０度风７米／秒，能见度２０００米，中阵雨，１～２个量低云２１０米，３～４个量积雨云１２００米，５～７个量云１２００米，温度２２℃，露点２２℃，场压１０１０ＨＰＡ。 ! o% d& S( I: f" H }, y
* a) v" O: N: z5 B* Z通过听陆空通话录音，看雷达录像，查阅有关资料，确认当时的通信、导航、雷达等各种保障设备工作情况正常；天气符合机场开放标准。
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事故结论 9 F! n( } ?2 o: n, |% _
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飞机在最后进近过程中遇到大雨，机组在看不清道面的情况下，违反规定，盲目下降；由于判断高度不准，致使飞机没有保持正确的接地姿态，造成重着陆跳跃，加之机长处置错误，是造成这次重大事故的直接原因。复飞后，由于飞机已严重受损，部分操纵系统失灵，机组控制不了飞机着陆姿态，以致飞机第二次落地时，大速度带下俯角触地，造成飞机解体失事。这是一起人为原因造成的重大责任事故。 - T! I0 w4 I0 ~/ M2 D7 Z
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2 ]1 H# @+ T% ~' T0 i教训
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这次事故暴露出该公司飞行人员技术素质、组织纪律、思想作风和组织领导方面存在的问题，教训极为深刻：
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: X; e' V3 Q& A. k' c$ w0 L1. 机组作风涣散，违章飞行
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本次飞行机组虽然在决断高度上看到了跑道，但在最后进近过程中遇到大雨，看不清道面，机组没有按总局“八该一反对”和公司“禁止在大雨中落地”的规定果断复飞，盲目蛮干，勉强着陆。据调查，２９２５号飞机机组执行此次飞行任务，飞行准备不认真。当天深圳地区天气形势为高空槽线配合锋面，雷雨强度强、面积大。机组对复杂的天气认识不足，准备不充分，没有制订具体的飞行方案。面对五边在大雨中飞行，能见度差，看不清道面这一特殊情况，机组配合不好，没有人报飞行高度、速度和有关数据，这样就使机长失去了重要的参考依据。 : N0 E8 N: h2 S& {
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2. 飞行技术管理松懈，部分机长技术素质低
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在飞机着陆前能见度差，看不清道面时，机长缺少大雨中飞行经验，没有按正常操纵方法减小油门和带杆，根据跑道灯光的变化情况使飞机退出下滑姿态，当飞机跳起后，机长采取了推杆的错误动作，致使飞机越跳越高，严重受损，失去了避免事故的最后机会。 3 H6 U$ M4 R9 ?" l4 ]" J
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经查阅机组的飞行技术档案，发现从１９９４年１０月１１日至１９９５年９月１８日机长的技术检查记录中有３次“退出下滑姿态晚、着陆仰角小”的记录，这样的技术素质是不能胜任机长的。由于领导有迁就、照顾现象，技术把关不严，致使公司部分飞行人员的实际操作水平与所具有的技术标准不相符。 4 E0 s" I) T" h6 x$ c% P/ G
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3. 安全管理不严，领导干部失职 ^& {) u$ Z0 o5 H. F4 a0 O
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南航深圳公司安全生产规章制度不落实，对有些重要环节缺乏有效措施。本次飞行机组搭配不合理。两名驾驶员均为其它空勤工种改学驾驶的，且单飞时间均较短（左座驾驶员单飞２２小时；右座驾驶员单飞８８小时），机组整体力量弱，技术水平低，不能胜任夜间复杂气象条件下飞行任务。
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当日从１６：４０开始至１８：００，深圳航管站气象台连续发出了两次“危险天气警报”和一次订正天气预报，向机场有关单位通报。第一次发出“危险天气警报”时，２９２５号机在深圳机场还没有起飞，但公司值班领导未能引起重视，没有及时采取有效措施。
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4. “安全第一”思想不牢，组织领导不力
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* z5 V) n0 B% V& |; {# r( `南方航空公司去年以来安全状况不好，领导对形势认识不足，存在盲目乐观、骄傲自满情绪，未能从根本上采取措施扭转被动局面，对安全与发展、效益及其它工作的关系处理得不好，抓安全投入精力不够。公司引进飞机偏多，摊子铺得过大，布局分散，管理工作跟不上，是造成飞行人员技术素质下降的重要原因，去年深圳公司领导班子调整后，工作力度不够，对存在的安全隐患问题未能及时果断地采取措施加以解决。 5 p6 C3 b; A$ t6 e
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8 L4 O+ b& k( X3 L; X3 u民航总局事故调查组 一九九七年六月二十八日 |
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雷达卡
发表于 2007-7-23 00:02:34